张海音：分离焦虑障碍的精神动力学解析

我在临床实践做精神分析取向的心理治疗的时候，有非常深的感触，有各种各样的所谓标签来诊断心理问题。但是如果有精神分析的视角做个案概念化，很多问题都可以串在一起。

还有主要的防御机制，核心的心理冲突，一个人的结构整合的水平等等，这些角度我感到对于深度理解一个个案非常有帮助。

讲这个主题还有一个重要的原因，分离焦虑这个话题原来讨论的不多，依赖人格也讨论的不多。

我看最近十年、五年看到大家都比较喜欢讨论边缘人格，或者以往可能更多的讨论其他一些神经症性的话题。

但是像分离焦虑可能是介于重口味和轻口味之间，但是实践当中这样的个案可能更多，我大概1/3以上的来访者都是这一类风格。

今天主要讲分离焦虑，最后的落脚点都是我们怎么来用动力学的视角去建构个案的概念化。

焦虑相关障碍的定义

首先我们来看一看焦虑相关障碍，我们只能说焦虑相关障碍，因为这个名称不同的系统有所不同。

我们中国以前CCMD-3第三版，有一个神经症里面有一个焦虑症，所谓广泛性焦虑症和惊恐障碍急性焦虑症有这么2种，但是像美国是整个谱系叫焦虑障碍。

但是从2013年开始是一个分界点，2013年之前第4版的修订版叫焦虑障碍，大范围里面有焦虑症、有恐惧症、有强迫症，也有应激相关的障碍等等。

第4版的修订版，美国的DSM-4R里面，焦虑障碍里面归纳到的范围非常之多，除了有急慢性的焦虑症以外，还有三种恐惧症，特定恐惧症，社交恐惧症，还有强迫症，应激相关障碍里面有急性应激障碍， PTSD适应障碍等等。

焦虑障碍（DSM-5）包括焦虑症，恐惧症，分离焦虑障碍，选择性缄默，把分离焦虑或者分离焦虑障碍放进来。

而且特别明显的一点，说到分离焦虑症，基本上以前都是指儿童，专门放在儿童青少年常见的心理障碍里面。

但是现在非常明确，2013年以后，通过各项的资料总结临床的实践，发现很多成年人也符合分离焦虑症的标准。

所以现在分离焦虑障碍，分离焦虑症包括成人，也包括儿童。

共病与防御机制

焦虑障碍多共病C组人格障碍（依赖、回避、强迫），所谓共病就是一个人，不止符合一种标签，有好几种标签都符合它。

C组的需求系数包括依赖性人格障碍，回避性人格障碍，强迫性人格障碍，其实都带有一定的焦虑。

心理治疗中还需考虑防御机制等级，因为只有理解、判断了这些建构个案概念化，你才可能知道这是有指导意义的，有不同等级的防御机制的个案。

· 跟他的咨访关系

· 咨询的所需要的时间

· 要长程还是短程

· 执行的难度

完全根据防御机制的等级，可以做出一定的预判。

都是一个特别原始的防御机制，这样的个案改变起来会非常困难。

需要更长程神经症水平的偏成熟的防御机制，可能他就会在比较短的时间里有改变，有一定的获益。

所以我们讲这些动力学的视角，都是对我们理解、指导我们处理的原则，包括还要使用什么技术，都是有指导意义的。

精神分析角度的理解

弗洛伊德很早就提出来，焦虑性神经症在他那个年代，当然他处理都是比较多的都是神经症水平的，像癔症等等。

当然也包括一些恐惧症等等，包括一些焦虑症都是神经症水平的比较多。

虽然弗洛伊德的许多个案现在拿出来看，可能有些个不见得都是神经质水平的，但是那个时候比较多的会从这个角度去聚焦。

弗洛伊德从精神分析的角度提出来的，为什么人会有焦虑，主要就是一个冲突，本我和超我的冲突。

本我性和攻击的欲望当然非常笼统，超我就是一个惩罚，超我会让人恐惧，这么一个冲突导致焦虑。

弗洛伊德也提出来，焦虑其实是代表一个人感受到潜意识有危险的存在。

如果没有恰当的自我功能进行防御，这个防御也是潜意识里面发生的起作用的，会导致进一步的焦虑，或者症状的形成。

症状形成，不管焦虑的症状也好，强迫症状也好，恐惧症状也好，抑郁症症状也好，总体上弗洛伊德是对焦虑的形成，来解释好多神经症的一些症状。

我们再进一步看，大家可能也熟悉有关焦虑的心理发展水平，或者我们讲不同的心理发展水平，他的焦虑的主体是不一样。

从成熟的到不成熟的依次：

· 超我焦虑

· 阉割焦虑

· 害怕失去爱，害怕失去爱的客体

· 迫害焦虑

· 未整合焦虑

超我焦虑

成熟的焦虑是什么？超我焦虑。

为什么说超我焦虑成熟，婴儿刚出生只有本我，当然本我所到之处也就在逐步形成自我。

有超我就等于说一个人有规矩感，知道什么是不好的，什么事要被惩罚的，就知道规矩了。

超我的焦虑其实是道德内疚罪恶感，道德的判断，内化后，所以一个人知道有规则感。

类似于我们生活当中，经常会讲什么人总要有点敬畏，当违反某种道德或者做不该做的事，我们就有某种焦虑，这就是成熟的焦虑。

阉割焦虑

阉割焦虑是害怕失去身体的一部分，或者说伤害，我们也非常熟悉。说到俄期冲突，也是比较成熟了。

现在基本上我们会把一个人处在俄期冲突当中，作为一个褒义词在用。

俄期冲突基本上说这个人成熟，已经三四五六岁，不像可能更早期的一两岁。

害怕失去爱，害怕失去爱的客体

害怕失去爱也是一个早年的焦虑当然主要是父母的爱，或者来自于父母的肯定。

我们心理咨询实践当中，现在大家经常会提到，没有被接纳过，没有被看到过，也没有被肯定过。

如果没有这些，其实是害怕失去爱。他害怕失去爱，当然还有害怕失去爱的客体。

害怕失去爱的客体就是我们讲的分离焦虑，这是比较原始的，是失去一个人的本身。

迫害焦虑

再更加不成熟一点的就是迫害焦虑，说到迫害，大家就觉得很严重，其实很简单，婴幼儿小的时候，如果感受到痛苦没有马上解除，他感到世界都是有害的。

所以我们指的是这种程度的感受，好比肚子饿了没有奶吃，然后身体也难受，没有人给他解除痛苦，婴儿就感到周围世界充满着危险，自己在受害。

未整合的焦虑

再原始的这些不成熟的，或者我们讲未整合的焦虑，像刚出生的那种状态。

未整合的焦虑好像很抽象，我们可以这么去想象，如果设想你坐宇宙飞船，进入到浩瀚渺茫的宇宙星空当中，你被甩到太空中去了。

那你想象那种感觉，大概完全被淹没在所谓的渺茫的宇宙当中。

所以焦虑的潜意识来源，对应着不同的心理发展水平。

焦虑来源的原因，不同程度的心理发展水平，它的内涵各不相同，回应的原则也是各不相同。

小孩子也有分离焦虑，有些人随着年龄增长好了，或是演变成其他问题。

有些人可能持续存在，只不过到了成年，以更加隐蔽的方式，就是被防御过。

因为成年人有一定的现实判断检验能力，他知道什么做法，别人看到有点怪，什么做法暴露出来好像会不妥当。

他会有一种潜移默化防御，周围人觉察不到，但还是会影响到亲密关系。

我们接下来结合案例来更好的理解：

有一个28岁的男性，他的母亲来办诊，大家都会知道我们心理咨询非常重视首次来访他怎么来的，看得出一个人的自我功能强度和他的动机。

有些人自己找过来的，自己查了资料，上了网自己看书，我们知道他的动机会非常强。

有些人是被别人硬拽来的，可能他感到会被错误理解，会被误解，可能得不到帮助。

我们这个个案他为什么来？他情绪低落，没有动力，不想做什么事，还有点消极意念，睡不着觉失眠。

那么看来大家都会有一个直觉，像这样的个案有点抑郁的状态，好像一个人只有抑郁了，真的是需要求助了。

倒过来讲一个，因为分离的一些焦虑的表现不太想到要去看病，或者不太想着要去求助。但因为现在抑郁科普宣传的比较多，大家会去想到求助。

他的妈妈陪出来，他到了精神科有过诊断，现在也诊断了一个抑郁症，还有一点抗抑郁药物，吃了药4~5天，已经有明显改善。

他个人的动机，他感到我不想长期去靠吃药，然后关键他有一定的自我反思能力，感到我这个人大概是有一点心理问题。

就换句话说能够识别自己问题出在自己身上，来寻求心理治疗。

我想到我们咨询师比较喜欢这样的个案，你好有觉悟是吧？不想一直吃药。我们咨询师会提供好多爱，提供很多关怀，提供很多帮助。

进一步的问题他是有生活事件，大半年前离婚，因为他特点在亲密关系当中就太粘人，老是黏着老婆，然后又出轨，他当然老婆受不了。

但是我们说也是互相的，一个人肯定也愿意被他粘。

我想刚被粘的时候可能蛮甜蜜的，但时间一长我们就会知道，两个成年人如果特别粘人，那就等于意味着没有个人自我独立的空间。

换句话说就是没有界限，特别是他前妻肯定受不了，你既然这么粘人怎么又要搞什么出轨的行为，然后还不止一次。

前妻最后决心跟他离，他也感到必须同意，因为自己也没有办法说不出什么理由不同意，自己做错了明显的错。

之后又后悔，又找前妻，找到前期单位里面还下跪求饶，要不要复婚。前妻看到他有一次不忍心还答应回来陪他一个晚上。

我理解“陪”，根本跟睡觉、性，不一定有关系，更多的像是在他喂一口奶断奶，一下断掉受不了，这是缓一缓，最后两个人还是分开。

他的模式一贯如此，所有这一切当然跟他早年的关系模式重现非常有关。从小他比较多的会被母亲过度保护，大家太常见了是吧？

我想不用展开，大家脑子里面就有这个画面，母亲就特别怕他受伤害，为他考虑的比较多，细枝末微非常体贴，他就不太有机会去面对风险冲突和实践，获得一定的独立。

当然这个背景当中肯定还有一定程度的父亲缺位，他可能本身在儿童的时候，就已经达到了儿童分离焦虑。

了解了这个个案，我们开始的时候提到过所谓的标签。

我刚才说到他来求助主要是因为有抑郁，有抑郁的症状，他可能符合抑郁症。

照我的理解来看，一般我诊断这样的个案是适应障碍，而不是诊断他抑郁症。

因为适应障碍本身，也分抑郁症状为主的适应症，和伴焦虑症状为主的适应症，一般情况你的应激事件没有搞定，总会犯焦虑。

通俗来讲，一个人碰到恋爱，结束关系，离婚就会出现明显反应，肯定会有性格基础。

我们凭生活常识就可以理解了，因为性格当中的某种不成熟，应对生活事件的压力会困难，会出现短期的情绪苦恼，可能是抑郁，可能是焦虑等等。

这样的话我们都可以去理解这些所谓的标签，其实它背后是服务同一个人，可以通过核心的冲突来去理解。

我们经常会提心理冲突，但心理冲突上的概念很模糊。比如说两难的冲突，这些都可以用冲突这个词，心理冲突太泛化。

核心冲突并不只有经典精神分析才强调，所有分支流派可能都认可。

列出来有这么7条核心冲突，比如：

· 个体化vs依赖

· 照顾vs自给自足

· 权威规则vs自我控制

· 内疚感冲突

· 俄底浦斯冲突

· 自我价值vs客体价值

· 身份冲突

我们重点看个体化和依赖，从这个冲突跟我们理解分离焦虑，理解依赖性人格障碍直接有关。

换句话说，一个人有分离焦虑，从儿童的时候，可能到了成年人也会有分离焦虑，他的人格也有依赖人的特点。

碰到一些生活事件，会情绪抑郁，甚至达到抑郁症的程度，就像刚才这个个案一样。

所以我认为一些个体化和依赖冲突是非常重要，以前我们提到过，是叫独立和依赖。

依赖是人类的基本的心理现象和情感需求，我们如果没有关系，没有依赖，大概一个人没有办法存在。

我们有的时候害怕依赖，为什么？因为依赖让我们感觉到想要的时候要不到，得不到会有无力感，会有痛苦。

因此我经常会说，一个比较成熟的人是能够感受自己有依赖的需要，甚至于也能够享受一定的依赖，但是并不沉迷于依赖。

相对来说，如果一个人他感到我谁都不需要，我不需要依赖任何人，过分强调独立，可能也是某种不成熟的表现。

什么叫被动的形式？

通俗来讲，我不行，你要在我身边罩着我，我要跟着你，直接体现出非常强烈的依赖的需要，这就所谓被动的方式。

概括起来就是：

· 回避责任和独立；

· 为了不影响到不危害到亲密关系，个人愿望服从于重要他人的真实的利益；

· 不想要去产生分歧，不想冲突；

· 经常体验到生理孤独的威胁感；

· 分离过度的威胁对他是致命的

那么我们要去从很多具体的方面，比如说我们要去建立个案概念化，我们怎么知道这个人他的核心冲突是依赖个体化。

肯定要从不同的侧面，其中有一个侧面，这个也是我们心理咨询当中非常重视的一点。

利用自己的反移情去评估

比如最近他情况特别不好，你对他有各种担心，但他过度强烈的渴望亲近又让你害怕，怕他粘过来，这个很让人窒息。

然后你想努力挣扎，你把他推开，伤害他，然后他贴的太紧了，你也受不了。

这是蛮典型的面对这一类个案的一个反移情。

所以你会看到他跟原生家庭的关系：

好像他不想长大，瞅上一个心智化总是处在一个儿童的状态。

“儿童”状态与原生家庭联系密切频繁，对原始关系人物的积极与消极判断中摇摆不定。

分裂防御机制

这些人的评价两边倒，有点所谓非黑即白，当然我们知道一个不成熟的人对作为事物的看法就比较走极端，本身就是一种防御。

所谓分裂的防御机制，就是不成熟的偏原始的防御机制。

重大的缺点是，应激也不会阻碍来访者维持熟悉的环境，他在原生家庭里面可能感觉不那么好，但是他就不想换环境。

再不好，还是熟悉的环境安心一点，安全一点。所以我们有的时候经常会有恨铁不成钢感觉。

1、亲密关系

从他现实的亲密关系，选择伴侣，总是让自己处在从属的地位，也就是他找的伴侣总是能够保护自己，照顾自己，这样才能够安全。

甚至他自己放弃积极、由兴趣引导地塑造亲密关系，然后把责任交给对方，通俗来讲，你想要做什么我就跟着。

通过和谐的去平衡一些差异，最好不要矛盾，不要让对方不高兴，淡化冲突，然后通过顺从来迅速的中止冲突，就不想吵架。

避免变化或把变化合理化，特别是会导致更大的独立的变化，就是有机会去独立，也到了年龄，但是他总是把自己处在从属的地位，羞于去承担责任或者羞于有表现力。

2、职场关系

我们再进一步看在职业当中，回避竞争和晋升。它回避竞争和晋升不是俄狄浦斯，不是那种回避竞争，他是害怕威胁到亲近和依恋。

顺从别人，但是努力不超过平均水平。就不想出头，就怕哪个有权威的人，看自己不顺眼了以后不管自己了。

跟同事的团结，对公司的归属感非常重要，就不想冲突，长期做一份工作，跟公司共度危机，常常接受一些不利的条件。

或者不敢跳槽，这样说更加具体一点，甚至当自己做工作，健康受到损害，自己的表现也下降的时候，也不愿意质疑自己的职业活动，太听话。

3、金钱关系

如果金钱财产也是用于建立安全的关系和依恋，换句话说，这些财产和金钱的目标是能够维护好一个很安全的依恋的关系。

当亲密关系遭受到威胁的时候，比如他因为要钱，导致他的人不高兴了，他也就会主动放弃钱财、金钱，有些慷慨仁慈的行为，可能也是为了加强亲密关系。

4、社交关系

特别还有一些社交关系当中，如果个体化依赖冲突非常明显的，他非常多的寻找各种团体，参与到各种团体，有很强烈的归属感和共同意识形态的团体特别有吸引力。

然后我可以靠着一棵大树，而且努力整合到团队当中去，当然有限程度当中去参与组织和经营，就不太挑头，但是也能够去参与，就配合别人的比较好。

5、和自己的关系

还有一些方面我们也可以非常具体化，非常具体的去剖析一个人为什么是非常典型的个体化和依赖的冲突，还要看他跟自己身体的关系，他怎么处理自己的身体体验。

因为身体是自己非常重要的部分，比如因为残疾衰老产生的局限，也被用于加强依赖和限制。

这句话是说，我如果身体也不行了，比如说受伤了残疾了老了，正好我可以更需要周围人帮助我。

如果有亲密的需要，那性都是服务于这个目标，所以这个目标依恋关系重于性关系。

这些表现其实都是一个人的防御，在不同的方面，老要看医生肯定会有一定的具体化的防御在起作用。

长年累月接受医生的各种治疗，是我们把它形容是“非常忠诚的病人”，要经常到医生那边去报到，他没有办法独立自主，他总是试图跟医生建立非常紧密的关系。

当然碰到这样的人会反移情，你为他担心负责，你害怕他太粘人会有窒息感，我们前面也提到过。